Jméno a příjmení dítěte: (vyžadováno)
Datum narození: (vyžadováno)
Rodné číslo: (vyžadováno)
Zdravotní pojišťovna: (vyžadováno)
Bydliště: (vyžadováno)
PSČ: (vyžadováno)
Jméno a příjmení otce nebo matky (zákonného zástupce): (vyžadováno)
E-mail: (vyžadováno)
Mobil: (vyžadováno)
Alergie: (vyžadováno) ANONE Jaké:
Užívá léky ANONE Jaké: Dávkování:
Zdravotní omezení: ANONE Jaké:
Jiná sdělení pro vedení kurzů:
Dítě bude docházet do areálu samo: ANONE
Dítě bude odcházet z areálu samo: ANONE
Dítě budeme do areálu odvádět: ANONE
Dítě budeme z areálu vyzvedávat: ANONE
Jména dalších osob, které budou dítě vyzvedávat:
